看看【病理人问题6】如何通过写论文来提高病理诊断水平

源杭丝绵

我在华夏病理上连载的文章《病理科故事7|培养人才，科室发展的比较重要的因素》中谈到通过写论文来提高员工的诊断水平，一个读者提出了疑问，他评论道：写论文真能提高水平吗如果晋升职称不要论文又有多少人去写呢现在到处都是写作包发表的机构，真的自己写的又有几个，杂志论文质量真的可以吗

对于这个读者的观点，我部分同意，部分不同意。



同意的部分是目前的职称评定标准，评秀人才标准确有问题，太单一化的将科研论文放在比较主要位置，没有体现临床水平的指标，所以出现这些现象：一个毕业几年都通不过医生职业证书考试的博士，一张切片也不会诊断，就由于她有SCI论文，有课题被评为市级秀人才，或者有医师执业证书不会看切片的博士评上副主任医师。而一个是科室诊断主力军的本科毕业生，由于不会写论文（因为没有进行论文写作培训），评不上任何人才不说，院级秀和职称都评不上去。所以评职称的标准是需要完善的。



不同意的部分一是读者对论文态度：对于一件你不能接受的事情只有两种态度，要么解决它（依从现有规定努力写论文），如果没有能力解决他，就暂时接受它，或者去逃离它（比如去不需要评职称，只看工作能力的私人单位），抱怨解决不了任何问题。



不同意的部分二是：我认为写论文可以提高诊断水平，并且要成为真正的专家，应该是临床和科研同样秀的医生。后面我以我的亲身经历来谈这个问题。



一个并不顺利的开始



我的首篇临床型病理诊断论文写于年，当时我在学习病理诊断的启蒙阶段，教我的林主任发现了一个脾脏的罕见病例，于是我非常认真地学习了这个病例，并在林主任的指导下，写出了论文《脾恶性纤维组织细胞瘤1例》。初生牛犊不怕虎的我当时将文章投给了《中华病理杂志》，个月后被退稿，退稿原因是这种病例太多，不值得发表。我立马给编辑霍老师打，这个病例在中文期刊上没有看到，所以不是很多，是很少，如果以这个理由退稿是不对的，霍老师答应我重审，后来这篇论文发表在年第期的《中华病理杂志》上。所以，一个人不要轻易去接受失败，一定要找到明确的失败原因，并吸取这个教训，失败才可以成为成功之母。（年2月5日博文）。





写论文可以提升诊断水平



年时，我已经学会病理诊断，发现了一例罕见的乳腺鳞状细胞癌。虽然形态学特征很典型，但是因为首次诊断乳腺鳞状细胞癌，心理很没有底，我查阅了一些书籍和文献来研究这个疾病的相关知识，作出了明确诊断。而在查询文献时，我又发现一例乳腺鳞状细胞癌，所以我写了一篇论文《原发性乳腺鳞状细胞癌2例》发表在年第7期的《中华病理杂志》上。



在总结乳腺鳞状细胞癌的文献时，我发现这个疾病对一般的乳腺癌治疗方案的药物不敏感，对顺铂和5-FU敏感。于是，我联系临床肿瘤科医生问如何治疗这个患者，他说按照一般的乳腺癌治疗方案做，我立马发了我看的相关文献给他，很可惜的是这个医生拒绝了我的建议，他说我们只按指南治疗患者。第二个患者的医生采纳了我的建议，但是患者拒绝了，理由是：不能用太便宜的药物来治疗我的乳腺癌。我认为罕见病既然有特殊的形态学特征，就应该有特殊个体化的治疗方案，于是我写了第二篇文章《乳腺鳞状细胞癌的研究进展》发表在年第5期的《中华内分泌杂志》上，希望对临床医生有指导意义。



在看文献过程中，我发现国内的文献都倾向于乳腺鳞状细胞癌比普通型乳腺癌预后好，而国外的文献却相反，原因在哪里呢我收集国内文献的所有资料进行分析，发现这种癌不容易淋巴结转移，所以TNM分期一般比较早，国内专家就预测它的预后好。但是国外专家的预后随访工作好，他们发现这类患者容易血道转移，所以预后差。事上也发现乳腺鳞状细胞癌既表达角蛋白，也表达波形蛋白，并且分子分型一般都是基底细胞样癌的亚型，可以解释这种肿瘤为什么不容易淋巴结转移，更容易血道转移了。于是我写了第篇文章《乳腺鳞状细胞癌临床病例分析》，发表在年第6期的《中华内分泌杂志》上。



通过以上篇论文写作，我学会了如何去谨慎地诊断一个罕见病，学会了如何去系统地学习一个疾病的诊断。写作过程对我的诊断思维、总结能力是一个很好的培训。通过写作确提高了我的诊断水平。

写论文可以帮助临床制定治疗方案



还有一个例子是有关小叶性肉芽肿性乳腺炎的病例。有一次一个医生给我打，说一个化脓性乳腺炎患者，首次排脓手术后，我们诊断化脓性乳腺炎，但是伤口不愈合，还出现新的肿块。第二次做局部手术切除后，我们诊断了慢性肉芽肿性乳腺炎，但患者伤口还是不愈合，又出现新的包块，她问我是不是漏诊了乳腺癌。我查看了原来的切片，发现这个患者不是普通的炎症，是与自身免疫有关的一种炎症：小叶性肉芽肿性乳腺炎，它多发生于非哺乳期的年轻女性，很容易反复发作，抗炎治疗效，需要激素治疗，如果手术，一定要做区段切除，切除干净才可能治愈，否则一定复发。我立马将这个病例写成论文投稿，一个星期内录用，一个月内刊登出来，发表在年第4期的《中华内分泌杂志》上。



后来我和这个临床医生一起给患者制定了治疗方案，手术切除的范围，患者的伤口终于愈合。后来有复发，由于患者对这个疾病有认识，一有症状就立马来医院进行激素治疗，很肿块就消失了。



之后每次诊断乳腺炎时，我一定要明确诊断是否为小叶性肉芽肿性乳腺炎，如果是我会建议医生激素治疗，建议医生告诉患者此疾病容易复发，复发不是手术没有做好，是疾病本身性质决定的，术中诊断时，我会建议手术医生扩大切除，以免复发。临床医生对此很感激，邀请我去临床讲课。当一个病理医生懂得更多时，能给临床医生更多帮助时才能说这句话：病理医生是医生的医生。



只要愿意努力，论文总是有的



我只要碰到罕见病、疑难病、容易误诊的病都会很兴奋，都会查询相关书籍和文献，基本上将这些知识学完，明确诊断出来了，论文也出来了。所以在年的临床病理诊断中，我断断续续大约写了50多篇临床诊断文章，这些文章提高了我的诊断水平，并让我的职称评定得到了破格。



现在我不断指导我们科室的进修医生写文章，基本上科室每个医生每年都至少有一篇论文发表。进修生只要愿意努力，至少可以发表一篇论文。

所以，写论文是可以提高诊断水平的。只要你愿意努力学习，论文是可以有的，不需要写作；论文是可以真的，不需要编造。一个真正秀的医生，一定既会做临床，又会写论文。








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